Saisine du Comité Ėthique

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Renseignements concernant le demandeur

Vous êtes :

Prénom :

Nom :

Profession :

Vous êtes :

Un patient

Un proche

Un représentant légal

Autre...

Mail :

Etablissement et service :

partenaire, service social, association, médecin généraliste, foyer, protection de l'enfance...

Pôle :

Unité du pôle A :

Unité du pôle B :

Unité du pôle C :

Unité du pôle PEA :

Unité du pôle PML :

Unité du pôle Transversal :

Unité du pôle Pharmacie Consultations :

Unité du pôle Management :

Unité du pôle logistique :

Numéro et rue

Complément d'adresse

Ville

Code postal

Téléphone :

Saisine

Demande d'anonymat pour la présentation de cette saisine devant l'ensemble du comité éthique :

Oui

Non

Problématique éthique rencontrée

Avis exprimés sur le sujet, éventuels désaccords, incohérences

Démarches entreprises avant cette saisine pour tenter de résoudre la problématique éthique rencontrée

Attentes vis-à-vis de la présente saisine

Accepteriez vous d’être présent(e) lors de la séance du comité éthique, afin d’expliciter la situation, éventuellement assisté(e) d’une personne de votre équipe, de votre entourage, ou du patient :

Oui

Non