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Principe de consentement
Selon
le code de la santé publique, le principe est que le patient prend
avec les professionnels de santé, et compte tenu des informations
fournies, les décisions relatives à sa santé. Le patient est seul
décisionnaire, après avoir reçu toutes les informations
nécessaires. Ne seront pas traités dans cette note les situations
spécifiques des mineurs et des majeurs sous mesure de protection.
Le consentement doit être réitéré pour chaque acte de soin.
Pour être
valable, le consentement doit répondre à deux critères :
·
le consentement doit être « éclairé »,
c'est-à-dire précédé par une information sur les soins et les
traitements dont le patient va bénéficier, ainsi que des risques fréquents
ou graves normalement prévisibles et des conséquences éventuelles
que ceux-ci pourraient entraîner (article L. 1111-2
du Code de la santé publique). L’information doit en outre être
claire, loyale, appropriée.
·
le
consentement doit également être « libre »,
c’est-à-dire obtenu en l’absence de contrainte.
Il
faut opérer ici une distinction entre les soins libres et les soins
sans consentements.
Dans
le cadre de soins libres, le patient consent à son hospitalisation
et aux soins, il possède le plein exercice de ses libertés
individuelles. Il peut quitter l’établissement de son plein gré.
Pour
ce qui est des soins sans consentements, ils permettent de
dispenser les soins nécessaires aux patients qui n’ont pas
conscience de leurs troubles mentaux ni de leur besoin impératif de
soins. Cependant, même dans le cadre d’une mesure de soins sans
consentement, le principe reste celui d’une recherche systématique
du consentement aux soins.
Forme du consentement
Sauf
dans certains cas prévus par la loi (certains prélèvements,
recherche biomédicale…), la loi n’impose pas le recueil d’un
consentement par écrit.
Cependant,
la charge de la preuve pèse sur les établissements de soins en cas
de contrôle judiciaire, ce qui amène à la
multiplication du consentement écrit comme sécurité juridique.
Effectivement, un arrêt rendu le 16 février 2017 par la Cour
administrative
d’appel de Paris énonce qu’il
appartient à l'établissement hospitalier d'établir l'existence de
ce consentement éclairé. A défaut de recueil du consentement sur un
formulaire écrit, il est donc particulièrement recommandé de
reporter dans le dossier du patient la mention du recueil du
consentement oral du patient pour tout acte ou intervention
médicale.
Restriction au principe de consentement
Si
le patient demeure libre de choisir d’être traité, cela ne signifie
pas qu’il choisit son traitement. Dans deux ordonnances de
référé-liberté (CE 26 juillet 2017
& CE 27 juillet 2018),
le Conseil d’Etat a eu l’occasion de rappeler que l’article
L.1111-4 du CSP n’a pas consacré au profit du patient un droit de
choisir son traitement. Il n’y a pas de codécision médicale.
Le droit d’accepter son traitement ne signifie pas le droit de
choisir son traitement.
Exception au principe de consentement
Deux
exceptions au principe du consentement : l’urgence ou
l’impossibilité (1), et les soins sans consentement (2).
1) Urgence
ou impossibilité (article L1111-4 du CSP)
L’article
L1111-4 CSP prévoit que les situations d’urgence ou d’impossibilité
de recueillir le consentement permettent de se passer du
consentement du patient, mais cette hypothèse est conditionnée au
respect de deux critères cumulatifs :
-
D’une part, la
personne est hors d’état d’exprimer sa volonté
-
D’autre part,
l’avis de la personne de confiance, ou sa famille, ou à défaut un
proche a été recueilli.
La
loi du 2 février 2016 a complété l’article L1111-4 du CSP
concernant la fin de vie. Si la personne est hors d’état d’exprimer
la volonté, il faut se fier aux directives anticipées ou à la
personne de confiance. S’il n’y en a pas, la famille est consultée
et les médecins doivent tout faire pour rechercher la volonté de la
personne. Dans tous les cas, la décision d’arrêt des traitements ne
peut être prise qu’au terme d’une procédure collégiale.
A
contrario, si la personne est en état d’exprimer sa volonté, la
condition d’urgence ne peut à elle seule justifier d’imposer des
soins. La question est donc de savoir si le patient a le droit de
refuser les soins lorsque ce refus met en jeu son pronostic vital.
L’article L.1111-45 du CSP y répond favorablement en précisant que
« toute personne a le droit de refuser ou de ne pas recevoir
un traitement ». Dans ce cas, le médecin a l’obligation de
respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des
conséquences de ses choix et de leur gravité. Si, par ce refus,
elle met sa vie en danger, elle doit réitérer sa position dans un
« délai raisonnable ». Il peut lui être proposé de faire
appel à un autre membre du corps médical.
La
charte de la personne hospitalisée, annexée à la circulaire du 2
mars 2006, ajoute que « le devoir d’assistance du médecin doit
l’emporter sur le refus de soins dans les situations d’urgence où
le pronostic vital est engagé, dès lors que le patient n’a pas
disposé d’un délai minimum pour réitérer, en toute connaissance de
cause, sa volonté ».
2) Soins
imposés dans le cadre d’une mesure d’hospitalisation sans
consentement (article L3211-3 du CSP)
Dans
le cadre d’une mesure de soins sans consentement, l’adhésion du
patient à la thérapeutique proposée et son consentement sont
toujours recherchés. Néanmoins, la loi prévoit la possibilité de
restreindre certains droits liés à l’exercice des libertés
individuelles (art. L3211-3 CSP), dont le droit au consentement aux
soins est une composante. Des conditions sont posées : les
restrictions doivent être « nécessaires, adaptées et
proportionnées ».
En
revanche, si le patient en pris en charge sous forme d’un programme
de soins, aucune mesure de restriction de ne peut être imposée, il
y a donc impossibilité de contraindre à la prise du traitement dans
ce cadre (art. L3211-2-1 III CSP).
En
cas de refus de soins ou de traitement exprimé par le patient, la
possibilité de passer outre son consentement doit être étudiée avec
prudence par le médecin. Les établissements peuvent utilement
déterminer des critères pour encadrer ces pratiques. Par ailleurs,
il est fortement recommandé de tracer au dossier du patient toute
administration de traitement sous la contrainte ainsi que les
conditions de sa réalisation.
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